Cas particuliers de remboursement des soins

L'Affection de Longue Durée désigne les maladies graves qui nécessitent des soins prolongés et coûteux. Il y a trente maladies qualifiées d'ALD par la loi. Cependant d'autres maladies graves et invalidantes qui nécessitent un traitement de plus de 6 mois peuvent être prises en compte.

Maladies qualifiées d'ALD
La liste des trente maladies qualifiées d'ALD citées à l'article D-322 du Code de la Sécurité Sociale est la suivante :

• accident vasculaire cérébral invalidant
• insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
• artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
• bilharzioze compliquée
• insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
• maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
• déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé,
• infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)
• diabète de type 1 et diabète de type 2
• formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
• hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
• hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
• hypertension artérielle sévère
• maladie coronaire
• insuffisance respiratoire chronique grave
• maladie d'Alzheimer et autres démences
• maladie de Parkinson
• maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
• mucoviscidose
• néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
• paraplégie
• périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive
• polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
• affections psychiatriques de longue durée
• rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
• sclérose en plaques
• scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne
• spondylarthrite ankylosante grave
• suites de transplantation d'organe
• tuberculose active, lèpre
• tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Modalités de remboursement des frais
Tous les soins et traitements liés à une ALD comme les consultations, les médicaments à vignette blanche ou bleue, les examens ou les soins sont par leur coût et leur fréquence pris en charge à 100 % dans la mesure où les prix des soins correspondent aux tarifs conventionnels. Vous devrez uniquement vous acquitter de la participation forfaitaire de 1 €.
A noter cependant que les frais médicaux qui ne sont pas liés à une ALD sont remboursés au taux conventionnel.

Procédure d'obtention de droits en cas d'ALD
Votre médecin traitant élabore un protocole de soins avec les médecins correspondants. Sur ce protocole de soins seront indiqués le nom des médecins et des professionnels de santé qui vous soigneront, les examens à subir et tous les éléments liés à votre parcours de soins.
Ce document comporte un volet qui sera envoyé à votre CPAM, un volet qui sera conservé par votre médecin traitant et un troisième que vous devrez conserver pour qu'il puisse être présenté et signé par les praticiens que vous consulterez. Ce volet vous permettra de bénéficier immédiatement d'une prise en charge à   100 %.

Protocole de soins
Le protocole de soins peut être dressé par un médecin autre que le médecin traitant si vous êtes hospitalisé ou dans un contexte d'urgence et que votre médecin traitant ne peut être consulté.
Dans ce cas, vous devrez tout de même faire approuver le protocole de soins par votre médecin traitant qui pourra se concerter avec l'équipe médicale qui vous a jusqu'alors suivi.
N'oubliez pas de toujours garder ce protocole de soins avec vous car en cas d'accident ou d'urgence, les médecins auront directement accès aux informations concernant votre situation de santé et connaîtront les traitements que vous suivez à ce moment donné.

Durée du protocole de soins
La durée du protocole de soins est indiquée sur le document que vous remet votre médecin. Il est bien entendu renouvelable.
Si le protocole vous a été délivré par un professionnel de santé autre que votre médecin traitant, sa durée sera limitée à six mois.

Procédure pour bénéficier d'une avance de frais
Votre carte vitale doit être mise à jour auprès de votre CPAM ou d'une borne installée dans une pharmacie ou un hôpital. Vous pourrez de cette manière justifier de votre droit au remboursement intégral.
La CPAM vous enverra également une attestation d'exonération du ticket modérateur. De cette façon lorsque vous consulterez un médecin dont le nom est mentionné sur le protocole de soins, vous n'aurez à régler que la participation forfaitaire de 1 €.